등급조정위원회 신청서

□ 신청자

성 명		회원번호
자격제한 사유	○ 카지노 출입제한 ○ 정량평가에 의한 자격제한
신청 차수	① ② ③

□ 신청 사유

위와 같은 사유로 회원고객 자격부여를 위한 등급조정위원회 상정을 신청합니다.

신청일자 : 20   년       월       일

신 청 자 :                        인

접수일자 : 20   년       월       일

접 수 자 :                        인