[서식5] [개정 2019.02.28.]

가족출입제한 요청서 (우편접수용)

□ 가족출입제한 대상자 (필수정보)

* 성 명		* 주민등록번호 (외국인등록번호)

□ 가족출입제한 요청자 (필수정보)                                ※신분증사본 첨부(사진포함)

* 성 명		* 생년월일 – 성별
* 대상자와 관계		* 연 락 처

□ 가족출입제한 요청 사유 (요청자 작성)

□ 가족출입제한 기간 선택 [신설 2019.02.28.]

요청자 선택	1년 ( ○ )	3년 ( ○ )	영구 / 해제불가 ( ○ )

[가족출입제한 기간 선택 전 대상자 안내사항]

1. 요청제한(본인 및 가족 요청합산) 회 차별 선택가능 기준

요청제한 합산	1회 차인 경우			2회 차인 경우		3회 차인 경우
선택가능 항목	1년	3년	영구	3년	영구	영구

2. 우편접수 등 선택가능 기준에 부적합하게 선택하였거나 선택을 생략한 경우 기본 요청제한 회 차 규정적용

(기본 요청제한 회 차 규정 : 1회 차인 경우 1년,  2회 차인 경우 3년,  3회 차인 경우 영구로 적용)

[유의사항]

1. 타인신분증 및 위ㆍ변조 신분증으로 카지노입장 시 관련법령에 의거, 징역 또는 벌금형이 부과될 수 있습니다.

2. 출입제한 대상자의 열람청구 요청이 있을 시 관련법규에 의해 제공이 가능합니다.

3. 출입제한을 요청한 자는 출입제한 전산등록 이전에 그 요청을 철회할 수 있습니다.

[출입제한 해제 관련 사항]

1. 출입제한의 해제 요청은 출입정지 요청한 당사자(직접방문)만이 가능

2. 가족출입제한 해제 요청기간 [개정 2019.02.28.]

요청제한 합산	1회 차			2회 차		3회 차
기간 선택내용	1년	3년	영구	3년	영구	영구
해제신청 가능 기간	1년경과	3년경과	해제불가	3년경과	해제불가	해제불가

※ 상기 본인은 대상자의 출입제한을 요청함에 있어, 「카지노출입관리지침」의 관련 내용을 확인

하였으며 본 요청서를 이해하고 동의합니다.

20      년      월      일

요 청 자 :                 (서 명)

㈜ 강 원 랜 드  귀 중

□ 담당직원 작성

구 분	출입제한 현황 (본인/가족)
내 용	1차
	2차
	3차
출입해제 가능일자	등록일로부터		접수 방법	접수/처리일자	20 년 월 일
			우편 / 방문	접 수 자

가족요청 출입제한(개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서)

□ 요청자 동의서

1. 필수정보 수집 및 이용동의

수집․이용 목적	관련법령(관광진흥법 시행규칙 제36조) 및 (개인정보보호법15조의 3) 의한 공공기관 소관업무 수행을 위한 카지노 출입제한, 출입금지, 출입거절 등 출입관리지침의 이행
수집항목	필수정보(선택사항없음) ■ 성명 ■ 생년월일 ■ 성별 ■ 가족관계 ■ 사진 ■ 연락처
보유․이용 기간	출입제한 해제일로부터 30년
보유․이용 근거	관광진흥법 시행령 제66조의2 관광진흥법 시행규칙 제36조 별표 9, 10
동의거부의 권리 및 불이익의 내용	당사는 위와같은 관련법령에 의거하여 의무준수를 위해 카지노 출입제한 등 개인정보를 수집하고 있으며, 고객님은 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의거부에 따른 불이익은 발생되지 않지만 거부하실 경우 가족출입제한 신청업무에 제한이 있을 수 있습니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공 동의

제공 받는자	공공기관(경찰서,소방서,검찰청,법원,세무서,軍 등)과 배우자(직계존비속포함)
제공 목적	1. 범죄의 수사와 공소의 제기 및 유지를 위한 경우 2. 법원의 재판업무 수행을 위하여 불가피한 경우 3. 형 및 감호, 보호처분의 집행을 위하여 필요한 경우 4. 배우자 및 직계존비속이 자료를 요청하는 경우(관광진흥법시행규칙 별표10) 5. 제공받는 공공기관의 관련 법률의 특별한 규정에 의함
제공 항목	■ 출입제한 현황 ■ 출입제한 기간 ■ 출입제한 요청사유 ■ 가족관계
제공 기간	제공 목적 달성 시 즉시 폐기
제공 근거	개인정보보호법 제18조2항, 관광진흥법 시행규칙 제36조 별표10 *당사는 관계 법령에 명시된 경우에만 개인정보를 제3자에게 제공하며, 관계 법령에 의하지 않는 경우에는 제3자 제공을 하지 않거나 귀하에게 별도의 동의를 받겠습니다.
동의거부의 권리 및 불이익의 내용	당사는 관련법령에 의한 소관업무 수행을 위하여 개인정보를 제3자에게 제공할 수 있으며, 동의거부로 인해 이용 상의 불이익도 발생하지 않습니다. 단, 개인정보보호법 제18조2항 5호부터 제9호까지 공공기관의 경우 및 관광진흥법 시행규칙 별표10 카지노영업준칙 근거 직계존비속이 자료를 요청한 경우 동의여부와 관계없이 제공할 수 있습니다.
제3자 제공 동의에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

관광진흥법 시행령 제66조의2 의거 대상자의 카지노 출입제한을 위해 성명, 주민등록번호를 제공해야 합니다.

본인은 당사가 상기와 같이 개인정보를 수집하고 이용함에 있어서 충분히 내용을 확인 하고 이에 동의합니다.

년       월       일 (성명)                          서명 또는 인