[서식2] [개정 2019.02.28.]

본인출입제한 요청서 (우편접수용)

□ 본인출입제한 대상자 (필수정보)                                ※신분증사본 첨부(사진포함)

* 성 명		* 주민등록번호 (외국인등록번호)
* 연 락 처

□ 본인출입제한 기간 선택 [신설 2019.02.28.]

대상자 선택	1년 ( ○ )	3년 ( ○ )	영구 / 해제불가 ( ○ )

[본인출입제한 기간 선택 전 대상자 안내사항]

1. 요청제한(본인 및 가족 요청합산) 회 차별 선택가능 기준

요청제한 합산	1회 차인 경우			2회 차인 경우		3회 차인 경우
선택가능 항목	1년	3년	영구	3년	영구	영구

2. 우편접수 등 선택가능 기준에 부적합하게 선택하였거나 선택을 생략한 경우 기본 요청제한 회 차 규정적용

(기본 요청제한 회 차 규정 : 1회 차인 경우「1년」,  2회 차인 경우「3년」,  3회 차인 경우「영구」로 적용)

[유의사항]

1. 타인신분증 및 위ㆍ변조 신분증으로 카지노입장 시 관련법령에 의거, 징역 또는 벌금형이 부과될 수 있습니다.

2. 출입제한 대상자의 열람청구 요청이 있을 시 관련법규에 의해 제공이 가능합니다.

3. 출입제한을 요청한 자는 출입제한 전산등록 이전에 그 요청을 철회할 수 있습니다.

[출입제한 해제 관련 사항]

1. 출입제한의 해제 요청은 출입정지 요청한 당사자(직접방문)만이 가능

2. 본인출입제한 해제 요청기간 [개정 2019.02.28.]

요청제한 합산	1회 차			2회 차		3회 차
기간 선택내용	1년	3년	영구	3년	영구	영구
해제신청 가능 기간	1년경과	3년경과	해제불가	3년경과	해제불가	해제불가

※ 상기 본인은 대상자의 출입제한을 요청함에 있어, 「카지노출입관리지침」의 관련 내용을 확인

하였으며 본 요청서를 이해하고 동의합니다.

20      년      월      일

요 청 자 :                 (서 명)

㈜ 강 원 랜 드  귀 중

□ 담당직원 작성

구 분	출입제한 현황 (본인/가족)
내 용	1차
	2차
	3차
출입해제 가능일자	등록일로부터		접수 방법	접수/처리일자	20 년 월 일
			우편 / 방문	접 수 자

본인요청 출입제한(개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서)

1. 필수정보 수집 및 이용 동의

수집․이용 목적	관련법령(관광진흥법 시행규칙 제36조) 및 (개인정보보호법15조의 3) 의한 공공기관의 소관업무 수행을 위한 카지노 출입제한, 출입금지, 출입거절 등 출입관리지침의 이행
수집항목	필수정보(선택사항없음) ■ 성명 ■ 생년월일 ■ 사진 ■ 연락처
보유․이용 기간	출입제한 해제일로부터 30년
보유․이용 근거	관광진흥법 시행규칙 제36조 별표 9, 10
동의거부의 권리 및 불이익의 내용	당사는 위와같은 관련법령에 의거하여 카지노 출입제한 등을 위해 개인정보를 수집하고 있으며, 고객님은 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의거부에 따른 불이익은 발생되지 않지만 공공기관이 법령등에서 정하는 소관업무수행을 위해 불가피할 경우 수집할 수 있습니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 고유식별정보 수집 동의

수집․이용 목적	관련법령(관광진흥법 시행규칙 제36조)에 의한 공공기관의 소관업무 수행을 위한 카지노 출입제한, 출입금지, 출입거절 및 해제업무 등 출입관리지침의 이행
수집 항목	■ 주민등록번호 ■ 외국인등록번호 * 출입제한 대상자의 주민등록번호/외국인등록번호/여권번호는 관련 법령(관광진흥법 시행령 제66조2) 에 의해 정보주체의 동의없이 수집됩니다.
보유․이용 기간	출입제한 해제일로부터 30년
보유․이용 근거	관광진흥법 시행령 제66조의2
동의거부의 권리 및 불이익의 내용	당사는 위와같은 관련법령에 의거하여 카지노 출입제한 등을 위해 고유식별정보를 수집하고 있으며, 고객님은 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의거부에 따른 불이익은 발생되지 않지만 당사자가 요청한 경우에 한하여 관련법령에 의거 동의없이 수집 할 수 있습니다.
고유식별정보의 수집에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

3. 개인정보의 제3자 제공 동의

제공 받는자	공공기관(경찰서,소방서,검찰청,법원,세무서,軍 등)과 배우자(직계존비속포함)
제공 목적	1. 범죄의 수사와 공소의 제기 및 유지를 위한 경우 2. 법원의 재판업무 수행을 위하여 불가피한 경우 3. 형 및 감호, 보호처분의 집행을 위하여 필요한 경우 4. 배우자 및 직계존비속이 자료를 요청하는 경우(관광진흥법시행규칙 별표10) 5. 제공받는 공공기관의 관련 법률의 특별한 규정에 의함
제공 항목	■ 출입제한 현황 ■ 출입제한 기간 ■ 연락처 ■ 귀가여비 지급 여부
제공 기간	제공 목적 달성 시 즉시 폐기
제공 근거	개인정보보호법 제18조2항, 관광진흥법 시행규칙 제36조 별표10 *당사는 관계 법령에 명시된 경우에만 개인정보를 제3자에게 제공하며, 관계 법령에 의하지 않는 경우 에는 제3자 제공을 하지 않거나 귀하에게 별도의 동의를 받겠습니다.
동의거부의 권리 및 불이익의 내용	당사는 관련법령에 의한 소관업무 수행을 위하여 개인정보를 제3자에게 제공할 수 있으며, 동의거부로 인해 이용 상의 불이익도 발생하지 않습니다. 단, 개인정보보호법 제18조2항 5호부터 제9호까지 공공기관의 경우 및 관광진흥법 시행규칙 별표10 카지노영업준칙 근거 직계존비속이 자료를 요청한 경우 동의여부와 관계없이 제공할 수 있습니다.
제3자 제공 동의에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

본인은 당사가 상기와 같이 개인정보를 수집하고 이용함에 있어서 충분히 내용을 확인 하고 이에 동의합니다.

년       월       일 (성명)                           서명 또는 인