[별지 1호 서식] [개정 2016.12.31.],[개정 2017.9.22.]

출입관리 심의 신청서

□ 심의 대상자

성 명		생년월일 (성별)	. . . ( )
		연락처

□ 신청 사유 : ① 출입제한 이의 신청 (     )   ② 출입금지 및 정지 해제 신청 (     )   ③ 기타 (     )

[유의사항]

1. 출입제한 이의신청은 동일사항에 대해 1회만 가능합니다.

2. 심의 신청을 위한 경과기간은 다음과 같습니다.

가. 1차 : 출입제한일로부터 3개월 이후

나. 2차 : 1차 심의 의결일로부터 3개월 이후

다. 3차 이상 : 전회 의결일로부터 1년 이후

※ 본인은 출입관리 심의를 신청함에 있어, 「카지노출입관리지침」의 관련 내용을 확인하였으며 본 신청서를 이해하고 동의합니다.

20     년     월     일

신 청 자 :              (서 명)

㈜ 강 원 랜 드  귀 중

대상자 관련사항	입장횟수(출입기록)
출입제한 현황	1차				5차
	2차				6차
	3차				7차
	4차				8차
심의신청 현황	1차				4차
	2차				5차
	3차				6차
기타의견				접수/처리일자		20 년 월 일 ( )
				접 수 자

출입관리 심의 신청(개인정보 수집ㆍ이용 동의서)

1. 개인정보 수집 및 이용 동의

수집․이용 목적	관련법령(관광진흥법 시행규칙 제36조) 및 (개인정보보호법15조의 3) 의한 공공기관의 소관업무 수행을 위한 카지노 출입제한, 출입금지, 출입거절 등 출입관리지침의 이행
수집항목	필수정보(선택사항없음) ■ 성명 ■ 생년월일 ■ 성별 ■ 연 락 처 ■ 사진
보유․이용 기간	해제일로부터 3년 단, 출입제한기간이 2년을 초과할 경우 해제 후 1년
보유․이용 근거	관광진흥법 시행규칙 제36조 별표 9, 10
동의거부의 권리 및 불이익의 내용	당사는 위와같은 관련법령에 의거하여 카지노 출입제한 등을 위해 개인정보를 수집하고 있으며, 고객님은 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의거부에 따른 불이익은 발생되지 않지만 위 제공사항은 출입제한등 신청업무에 반드시 필요한 사항으로 동의거부시 진행이 안될수 있음을 알려드립니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공 동의

제공 받는자	공공기관(경찰서,소방서,검찰청,법원,세무서,軍 등)과 배우자(직계존비속포함)
제공 목적	1. 범죄의 수사와 공소의 제기 및 유지를 위한 경우 2. 법원의 재판업무 수행을 위하여 불가피한 경우 3. 형 및 감호, 보호처분의 집행을 위하여 필요한 경우 4. 배우자 및 직계존비속이 자료를 요청하는 경우(관광진흥법시행규칙 별표10) 5. 제공받는 공공기관의 관련 법률의 특별한 규정에 의함
제공 항목	■ 입장여부 ■ 출입제한 및 해제여부와 내용 ■ 출입제한 기간
제공 기간	제공 목적 달성 시 즉시 폐기
제공 근거	개인정보보호법 제18조2항, 관광진흥법 시행규칙 제36조 별표10 *당사는 관계 법령에 명시된 경우에만 개인정보를 제3자에게 제공하며, 관계 법령에 의하지 않는 경우 에는 제3자 제공을 하지 않거나 귀하에게 별도의 동의를 받겠습니다.
동의거부의 권리 및 불이익의 내용	당사는 관련법령에 의한 소관업무 수행을 위하여 개인정보를 제3자에게 제공할 수 있으며, 동의거부로 인해 이용 상의 불이익도 발생하지 않습니다. 단, 개인정보보호법 제18조2항 5호부터 제9호까지 공공기관의 경우 및 관광진흥법 시행규칙 별표10 카지노영업준칙 근거 직계존비속이 자료를 요청한 경우 동의여부와 관계없이 제공할 수 있습니다.
제3자 제공 동의에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

본인은 당사가 상기와 같이 개인정보를 수집하고 이용함에 있어서 충분히 내용을 확인 하고 이에 동의합니다.

년       월       일 (성명)                서명 또는 인