[서식14] [개정 2019.02.28.]

위임장(출입제한 요청)

□ 위 임 자(위임하는 자)

성 명	(인)	주민등록번호 (외국인등록번호)
		연 락 처
주 소

◎ 위임사항 세부내용 (위임자 작성)

상기 위임자는 아래의 수임자에게 출입제한에 관한 본인의 권한을 위임합니다.

□ 수 임 자(위임받는 자)

성 명	(인)	생년월일(성별)	( )
대상자와의 관계		연 락 처
주 소

※ 위임자 본인은 카지노 출입제한 관련하여『카지노출입관리지침』의 내용과

위임사항을 확인합니다.

20      년      월      일

위 임 자 :                   (서 명)

# 첨  부 : 위임자 본인발급인감증명서(또는 본인서명사실확인서) 1부

㈜ 강 원 랜 드  귀 중

[서식15] [개정 2019.02.28.]

법정대리인(미성년자) 동의서

□ 신청인 (미성년자)

성 명		생년월일(성별)	( )
		연 락 처
주 소

동의 구분	□ 카지노출입관리지침에 따른 카지노 출입제한 요청(신청)에 대한 동의
	□ 카지노출입관리지침에 따른 카지노 출입제한 해제요청(신청)에 대한 동의

※ 위 동의내용 체크 ☑

□ 법정 대리인 (친권자, 후견인)

성 명		생년월일(성별)	( )
		연 락 처
주 소

※ 법적 대리인이 후견인인 경우 법원 결정문 등의 입증서류 첨부(제출) 필요

본인은 카지노 출입제한 및 해제 관련하여『카지노출입관리지침』의 내용을 확인

하였으며, 미성년자의 요청사항(카지노 출입제한 및 해제)에 대하여 동의합니다.

20      년      월      일

위 임 자 :                    (서 명)

㈜ 강 원 랜 드  귀 중