[별지 제4호 서식]

포상금 지급 신청서

접수번호						접수일
신고자			성명			주민등록번호 근거 : 소득세법 제21조(기타소득)
			주소								전화번호
			거래은행			계좌번호
※ 개인정보 수집 및 이용 동의 ㈜강원랜드는 불법카지노 신고에 따른 사·내외 행정절차 이행을 위한 개인정보 수집․이용을 위하여 개인정보보호법 제15조, 제17조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다. 1. 개인정보의 수집 이용 목적 : 불법카지노 신고에 따른 포상금 지급을 위한 사내외 행정절차 이행 2. 수집하는 개인정보의 항목 - 필수항목 : 성명, 생년월일, 전화번호, 거래은행, 계좌번호 - 선택항목 : 주소, 3. 개인정보의 보유․이용 기간 : 수집하는 개인정보의 이용기간은 신청일로부터 관련업무 종료 시까지며, 보유기간은 종료 후 1년간 보관합니다. 4. 귀하는 위와 같은 개인정보 수집 이용에 동의를 거부할 수 있습니다. 동의 거부 시 신고는 가능하나, 추후 포상금 지급 대상자에 해당할 경우 필수항목 동의 거부에 따른 연락불가로 인하여 포상금을 지급받지 못할 수 있습니다. □ 위와 같이 필수항목(개인정보)를 수집 이용하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 □ 선택항목(개인정보)을 수집 하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 □ 불법카지노 신고포상금제 운영지침 제14조“포상금의 지급제한”, 제15조“포상금의 환수” 에 따른 포상금 환수에 동의하 십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
신고 사항	신 고 일			년 월 일 시 분
	신고기관
	피신고인			성명 또는 업소명						주소 또는 위치
	신고내용
「불법도박 신고포상금 운영지침」에 따라 위와 같이 포상금을 신청합니다.
년 월 일
신청인 :												(서명 또는 인)
불법도박 신고포상 심의 위원회 위원장								귀하
구비서류		입금통장 사본 1부.